"Przez godzinę nie monitorowano tętna płodu i nie rozpoznano pęknięcia macicy" - to tylko jedno z ustaleń Rzecznika Praw Pacjenta w sprawie śmierci noworodka w kościerskim szpitalu. Do tragedii doszło 12 kwietnia tego roku. Podczas porodu zmarło dziecko, a jego matka walczyła o życie na Oddziale Intensywnej Terapii.

Śledztwo w tej sprawie prowadzi prokuratura. Postępowanie wyjaśniające wszczął także Rzecznik Praw Pacjenta.

Ten wskazuje, że zebrany wywiad przy przyjęciu rodzącej do szpitala był bardzo ogólnikowy. Ponadto w związku z ewidentnymi nieprawidłowościami w zapisie KTG, personel szpitala w Kościerzynie nie podjął decyzji o zakończeniu ciąży w drodze cięcia cesarskiego. 

- Podczas postępowania zasięgnęliśmy opinii konsultantów krajowych w dziedzinie perinatologii oraz położnictwa i ginekologii - mówi Weekend FM zastępca dyrektora Departamentu Postępowań Wyjaśniających w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta, Urszula Rygowska-Nastulak:

Po analizie Rzecznika Praw Pacjenta, szpital w Kościerzynie został zobowiązany do wdrożenia konkretnych zaleceń. Ustalenia i opinie Rzecznika Praw Pacjenta zostaną udostępnione także prokuraturze, która prowadzi odrębne śledztwo w tej sprawie. Zarząd Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie do zakończenia postępowania prokuratorskiego nie chce komentować sprawy. Zapewnia jednak, że szpital od początku współpracuje z prokuraturą w tym zakresie.

Dowiedz się więcej: 

Ustalenia Rzecznika Praw Pacjenta w sprawie Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie 

Rzecznik Praw Pacjenta prowadził postępowanie wyjaśniające w sprawie naruszenia prawa pacjentki do świadczeń zdrowotnych i dokumentacji medycznej przez Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością.

Na podstawie informacji medialnych Rzecznik Praw Pacjenta wszczął postępowanie wyjaśniające. Jak wynikało z przekazu medialnego w podmiocie leczniczym podczas porodu zmarło dziecko, zaś jego matka w ciężkim stanie była leczona w Oddziale Intensywnej Terapii Szpitala.

Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec 2 sierpnia 2024 r. stwierdził naruszenie praw Pacjenta przez Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością do :

1. świadczeń zdrowotnych art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
2. dokumentacji medycznej (art. 23 ust. 1 ustawy).

Rzecznik Praw Pacjenta zgromadził następujący materiał dowodowy w postaci:

1. wyjaśnienia podmiotu leczniczego;
2. dokumentacji medycznej pacjentki;
3. opinii z 5 lipca 2024 r., Pana prof. dr hab. n. med. Mirosława Wielgosia konsultanta krajowego w dziedzinie perinatologii;
4. opinii z 5 lipca 2024 r. Pana prof. dr hab. n. med. Krzysztofa Czajkowskiego konsultanta krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii.

Uzasadnienie naruszenia praw pacjenta 

Po przeanalizowaniu sprawy, Rzecznik Praw Pacjenta uznał, że prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych zostało naruszone, gdyż:

1. zebrany wywiad przy przyjęciu do Szpitala był bardzo ogólnikowy;
2. podczas porodu podawany był stale wlew z oksytocyny, natomiast w dokumentacji medycznej nie ma informacji o przyczynach, dla których konieczne było jej podanie;
3. interpretacja zapisów kardiotokograficznych była nieprawidłowa;
4. personel opiekujący się pacjentką nie dołożył należytej staranności podczas analizy wyników zapisu KTG;
5. przez około godzinę nie monitorowano tętna płodu i nie rozpoznano pęknięcia macicy;
6. w związku z ewidentnymi nieprawidłowościami w zapisie KTG, personel nie podjął decyzji o zakończeniu ciąży w drodze cięcia cesarskiego.

W ocenie Rzecznika wyniki badań KTG zostały nieprawidłowo zinterpretowane. Personel medyczny opiekujący się pacjentką powinien zwrócić uwagę na brak informacji na temat czynności skurczowej macicy i przerwy w zapisie.

Personel szpitala nie podjął działań mających na celu zakończenie ciąży pacjentki, przyjął pozycję wyczekującą.

Nadzór nad pacjentką w trakcie jej hospitalizacji nie był prowadzony zgodnie z zachowaniem należytej staranności i zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Opieka ta, jak wynika z dokumentacji medycznej nie została zapewniona pacjentce z należytą starannością.

Naruszenie prawa pacjenta do dokumentacji medycznej: 

Uzasadniając naruszenie prawa pacjenta do dokumentacji medycznej należy podkreślić, że dane zawarte w dokumentacji medycznej mają szczególny charakter oraz znaczenie dla prawidłowego leczenia pacjenta. Dotyczą one stanu zdrowia pacjenta w postaci informacji 
o postawionej diagnozie, wynikach wykonanych badań, dokonanym rozpoznaniu, a także wszystkich świadczeniach zdrowotnych, które zostały udzielone pacjentowi.

Analiza udostępnionej dokumentacji medycznej wskazuje, że była prowadzona niewłaściwe, była niekompletna i nie zawierała w większości zapisów KTG, istnieją odręczne poprawy daty i godziny.

Zalecenia Rzecznika Praw Pacjenta

Rzecznik Praw Pacjenta, w piśmie do podmiotu leczniczego, wobec którego stwierdził naruszenie praw pacjenta, sformułował zalecenia oraz wniósł o:

1. analizę niniejszego rozstrzygnięcia i rozmowę z personelem medycznym Oddziału Położniczo- Ginekologicznego Szpitala odnośnie do wskazanych w nim naruszeń oraz wdrożenie działań naprawczych, które pozwolą na wyeliminowanie wystąpienia podobnej sytuacji w przyszłości;
2. przeprowadzenie szkolenia dla personelu medycznego Oddziału Położniczo- Ginekologicznego z zakresu standardów opieki okołoporodowej oraz praw pacjenta;
3. prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi standardami określonymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.